Ανθρώπινα Λάθη που Κοστίζουν Ζωές

Αντιμετώπιση Ανθρώπινου Λάθους – Από τις Αερομεταφορές στον Τομέα Υγείας

Στο άκουσμα της φράσης «Ανθρώπινο Λάθος» συνήθως αναμένουμε να ακούσουμε για κάποιο τρομακτικό αεροπορικό ατύχημα. Η σύνδεση αυτή δεν είναι φυσικά τυχαία, αφού το ανθρώπινο λάθος αναγνωρίστηκε από τους εμπλεκόμενους στις αερομεταφορές ως ο πιο σημαντικός παράγοντας ατυχημάτων, εδώ και πάρα πολλά χρόνια.

Συγκεκριμένα, μια σειρά από μεγάλα και πολύνεκρα αεροπορικά ατυχήματα κατά τη δεκαετία του 1970 οδήγησε τον αεροπορικό τομέα, με πρωτεργάτη τη ΝΑΣΑ, καταρχήν να αναγνωρίσει το πρόβλημα και στη συνέχεια να εντοπίσει τις ρίζες του. Μέσα από αυτή την προσπάθεια προέκυψαν ως βασικοί λόγοι του ανθρώπινου λάθους τα προβλήματα ηγεσίας, λήψης αποφάσεων και επικοινωνίας μεταξύ του πληρώματος. Στις αρχές της δεκαετίας του 1980 γεννήθηκε μια εξειδικευμένη εκπαίδευση για να αντιμετωπίσει αυτά τα προβλήματα, η οποία με την πάροδο των χρόνων επεκτάθηκε σε θεματολογία και εξαπλώθηκε σε όλο το φάσμα των αερομεταφορών. Η εκπαίδευση αυτή ονομάστηκε Crew Resource Management (CRM) και με κάποιες παραλλαγές Human Factors και ο βασικός στόχος της ήταν και παραμένει η πρόληψη και η διαχείριση του ανθρώπινου λάθους.

Έχει πετύχει το στόχο της; Σίγουρα τα αεροπορικά ατυχήματα δεν έχουν εκμηδενιστεί, σύμφωνα όμως με τις στατιστικές έχουν μειωθεί σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό. Ίσως η συγκεκριμένη εκπαίδευση να μην είναι ο μοναδικός λόγος αυτής της επιτυχίας, η συνεισφορά της όμως είναι αδιαμφισβήτητη.

Θα μπορούσε η συγκεκριμένη εκπαίδευση να συνεισφέρει θετικά και σε άλλους τομείς στους οποίους το ανθρώπινο λάθος στοιχίζει ανθρώπινες ζωές; Οπωσδήποτε ΝΑΙ. Σε πολλές χώρες, όπως ΗΠΑ και Ηνωμένο Βασίλειο, η εκπαίδευση αυτή έχει μεταφερθεί και προσαρμοστεί σε άλλους τομείς όπως Πυρηνικούς Σταθμούς, Εξέδρες Πετρελαίου, Σώματα Ασφαλείας και Τομείς Υγείας. Το κοινό αυτών των τομέων είναι εμφανές – ομάδες ανθρώπων οι οποίοι εργάζονται κάτω από δύσκολες και αντίξοες συνθήκες και των οποίων πιθανά λάθη στοιχίζουν ανθρώπινες ζωές.

PATIENT SAFETY CONFERENCE 2019

Η εκπαίδευση αυτή εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στον τομέα της υγείας στη χειρουργική ομάδα του πανεπιστημιακού νοσοκομείου της Βασιλείας στην Ελβετία και ακολούθως στις ΗΠΑ, σε χειρουργικές ομάδες, ομάδες επειγόντων περιστατικών και ομάδες εντατικής θεραπείας. Έκτοτε εξαπλώθηκε στον τομέα της υγείας σε πολλές χώρες μεταξύ αυτών και στο National Health System (NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου, όπου έγινε υποχρεωτική με νομοθεσία.

Υπάρχει ανάγκη για ένα τέτοιο πρόγραμμα στον τομέα υγείας στην Κύπρο; Σύμφωνα με το τελευταίο ευρωβαρόμετρο η Κύπρος κατατάσσεται πρώτη ανάμεσα σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες με το 82% του πληθυσμού να θεωρεί ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα  πρόκλησης ζημιάς σε ασθενείς που βρίσκονται κάτω από νοσοκομειακή φροντίδα. Επίσης, ένα ποσοστό 35% δηλώνει ότι έχει υποστεί κάποιο αρνητικό περιστατικό κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, τοποθετώντας την Κύπρο στην ένατη θέση. 

Υπήρξε κάποια προσπάθεια αντιμετώπισης του ανθρώπινου λάθους στον τομέα υγείας στην Κύπρο; Η απάντηση είναι δυστυχώς ΟΧΙ, τουλάχιστον με ένα οργανωμένο και συστηματικό τρόπο. Η μόνη προσπάθεια που γίνεται τώρα είναι μέσα από την πρωτοβουλία της ιδιωτικής εταιρείας Kratis, η οποία εξειδικεύεται στα θέματα ασφάλειας στις αερομεταφορές. Μέσα στα πλαίσια ενός Ευρωπαϊκού προγράμματος με τίτλο CRM4EMS (Crew Resource Management for Emergency Medical Services) η εταιρεία σχεδιάζει και οργανώνει το συγκεκριμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης προσαρμοσμένο στις ανάγκες της Υπηρεσίας Ασθενοφόρων Κύπρου.

Η Kratis έχει προχωρήσει και ένα βήμα παρακάτω. Αντιλαμβανόμενη το τεράστιο κενό που υπάρχει, διοργανώνει επιστημονικό συνέδριο με τίτλο: «Patient Safety – Πρόληψη και διαχείριση ανθρώπινου λάθους στον τομέα της υγείας», με βασικό στόχο την ευαισθητοποίηση όλων των εμπλεκομένων φορέων (Ιατροί, Νοσηλευτές, Φαρμακοποιοί, Ασφαλιστές, Δικηγόροι κ.α.)  αλλά και την υποβολή εισηγήσεων για τη δημιουργία ενός Εθνικού Σχεδίου Ασφάλειας Ασθενών. Το συνέδριο θα πραγματοποιηθεί στις 25 και 26 Ιανουαρίου 2019 στο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο και τελεί υπό την αιγίδα του Υπουργού Υγείας κ. Κωνσταντίνου Ιωάννου.  Περισσότερες πληροφορίες ΕΔΩ